一、什么是飲水型地方性氟（砷）中毒

　　飲水型地方性氟中毒（簡(jiǎn)稱飲水型地氟病）和飲水型地方性砷中毒（簡(jiǎn)稱飲水型地砷?。┦莾煞N不同的地方病，但均是由于居民長(zhǎng)期通過飲水?dāng)z入過量的氟或砷而引起的慢性全身性中毒，屬于生物地球化學(xué)性疾病。

二、飲水型地方性氟（砷）中毒的發(fā)現(xiàn)歷史

　　飲水型地氟病歷史悠久，根據(jù)考古資料記載，該病在人類遠(yuǎn)古祖先生活時(shí)代就已經(jīng)存在了。我國(guó)三國(guó)時(shí)代魏國(guó)的嵇康在《養(yǎng)生論》中提到“齒居晉而黃”，這可能是我國(guó)最早的關(guān)于氟中毒與水土關(guān)系的記載。

嵇康（224-263年）

　　飲水型地砷病也是一種古老的疾病，但人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)起始于20世紀(jì)40年代。我國(guó)臺(tái)灣省于1956年首次發(fā)現(xiàn)高砷烏腳病病區(qū)，內(nèi)地于1982年首先在新疆準(zhǔn)噶爾盆地的奎屯和烏蘇地區(qū)發(fā)現(xiàn)砷中毒病區(qū)。

三、認(rèn)識(shí)氟和砷

　　氟的原子量為18.998，為元素周期表中第9號(hào)元素，屬第2周期第Ⅶ類主族鹵元素。氟是所有元素中負(fù)電性最強(qiáng)的一個(gè)元素，具有很強(qiáng)的氧化能力。氟的化學(xué)性質(zhì)極為活潑，它能夠從化合物中置換出其他鹵族元素，常溫下很容易和許多金屬元素化合，在高溫下幾乎能與所有元素發(fā)生作用。絕大多數(shù)的無機(jī)氟化物都能溶于水且有較高的熔點(diǎn)和沸點(diǎn)。因此，氟的化學(xué)地理遷移能力極強(qiáng)，廣泛存在于巖石、土壤、水、空氣和動(dòng)物體內(nèi)。飲水中的氟主要以氟離子形式存在，極易被人體吸收。

含氟礦石

　　砷的原子量為74.9216，為元素周期表中第33號(hào)元素，屬于第4周期第VA類主族氮元素。砷是一種分布廣、危害大的有毒污染物，其毒性在各種環(huán)境污染物中名列前茅。在古代，砷就因砒霜（三氧化二砷）對(duì)人體有劇毒而廣為人知。砷的毒性與其賦存狀態(tài)有關(guān)。飲水中的砷主要為無機(jī)砷，三價(jià)無機(jī)砷毒性大于五價(jià)無機(jī)砷。海水中的砷含量要明顯高于淡水，海洋生物體內(nèi)通常會(huì)富集更高含量的砷，但主要以砷糖和砷甜菜堿等有機(jī)砷形式存在，幾乎無毒，所以海產(chǎn)品中即使含砷量非常高，卻不會(huì)因過多攝入而引起砷中毒。

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四、飲水中的氟和砷為什么會(huì)超標(biāo)

　　氟和砷在自然界中均分布廣泛。高氟水既可以來自淺層地下水，也可以來自深層地下水。干旱半干旱地區(qū)，由于地理、氣候等因素造成氟離子富集，容易形成淺層高氟地下水，分布在我國(guó)長(zhǎng)白山以西，長(zhǎng)江以北的廣大區(qū)域內(nèi)。而深層高氟地下水受古代地質(zhì)環(huán)境的影響，主要以散在形式分布。我國(guó)面積較大的飲水型砷中毒病區(qū)基本都是分布在山前洪積——沖積扇平原，位于地勢(shì)較低處，通過淋溶——蓄積作用形成局部深層地下高砷水，如新疆準(zhǔn)噶爾盆地、內(nèi)蒙古陰山山脈南麓傾斜平原地區(qū)、山西大同盆地和晉中盆地等。此外，局部高氟（砷）水的形成還可見于富氟（砷）巖石、礦床對(duì)流經(jīng)水的污染。在以上高氟（砷）地區(qū)打井取水，則會(huì)出現(xiàn)飲用水氟（砷）超標(biāo)問題。

五、飲水中氟和砷含量標(biāo)準(zhǔn)是什么

　　我國(guó)生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB 5749-2006）規(guī)定，大型集中式供水氟含量不超過1.0mg/L，砷含量不超過0.01mg/L；小型集中式供水（日供水在1000m3以下或供水人口在1萬人以下）和分散式供水氟含量不超過1.2mg/L，砷含量不超過0.05mg/L。

六、哪些水源有氟（砷）超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)

　　在飲水型地方性氟（砷）中毒病區(qū)，自家水井、集中供水點(diǎn)、自來水都有水氟或水砷含量超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。在一些已知的飲水型地方性氟（砷）中毒病區(qū)，由于地下低氟（砷）水源缺乏，新建的覆蓋人口達(dá)上萬人以上的大型改水工程，水氟（砷）含量也可能超標(biāo)。

七、我國(guó)飲水型地方性氟（砷）中毒病區(qū)分布在哪些地區(qū)

　　飲水型地方性氟中毒病區(qū)在我國(guó)分布非常廣泛，除上海市、海南省和貴州省外，其他各省（區(qū)）均有病區(qū)存在，有病區(qū)村73000多個(gè)，病區(qū)村人口約6100萬?！　★嬎偷胤叫陨橹卸静^(qū)或高砷區(qū)主要分布在我國(guó)的新疆、內(nèi)蒙古、山西、寧夏、吉林、青海、甘肅、湖北、安徽、江蘇、云南、陜西12個(gè)省（區(qū)），有病區(qū)村2500多個(gè)，涉及人口183萬?！　≡趥€(gè)別地區(qū)，飲水型氟中毒和飲水型砷中毒可同時(shí)存在。

八、飲水型地方性氟（砷）中毒病區(qū)的判定標(biāo)準(zhǔn)

　　居民生活的自然環(huán)境中，生活飲用水含氟量>1.2mg/L，且當(dāng)?shù)爻錾幼〉?-12周歲兒童氟斑牙患病率>30%，即可判定為飲水型地方性氟中毒病區(qū)?！　【用裆畹淖匀画h(huán)境中，生活飲用水含砷量>0.05mg/L，即可定為高砷區(qū)，當(dāng)出現(xiàn)且僅有可疑砷中毒患者時(shí)，為潛在砷中毒病區(qū)，當(dāng)出現(xiàn)了輕度及以上的砷中毒患者可定為砷中毒病區(qū)。

九、飲水型地方性氟（砷）中毒的臨床表現(xiàn)

　　通過飲水?dāng)z入過量的氟或砷均可以引起全身性慢性蓄積性中毒，但氟和砷作用的靶組織不同，二者的臨床表現(xiàn)也不同?！　?/p>

（一）飲水型地方性氟中毒的臨床表現(xiàn)　　

氟主要侵犯牙齒和骨骼，表現(xiàn)為氟斑牙和氟骨癥，是地方性氟中毒的特征性損害。氟對(duì)于非骨相組織，如神經(jīng)、心血管、免疫等系統(tǒng)也會(huì)造成一定程度的損傷，但不具有特異性。

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　　1.什么是氟斑牙？　　

又稱“斑釉癥”，牙發(fā)育形成期間，因攝入過量氟化物而引起的牙齒病理性改變。特征性改變發(fā)生在牙釉質(zhì)，包括釉面呈白堊色、黃棕色或缺損等，但也可累及牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)。氟斑牙是氟中毒的主要臨床表現(xiàn)之一，是反映氟中毒最敏感、特異的指標(biāo)。氟斑牙輕者影響外觀和美容，重者影響咀嚼及消化功能。

氟斑牙

　　2.什么是氟骨癥？　　

氟骨癥是以頸、腰和四肢大關(guān)節(jié)疼痛、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙以及骨和關(guān)節(jié)X線征象異常為主要表現(xiàn)的慢性代謝性骨病。初期僅有持續(xù)性的骨關(guān)節(jié)疼痛并伴有一般的中毒癥狀，影響患者生活質(zhì)量；繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不靈活、運(yùn)動(dòng)功能障礙等體征，生活和勞動(dòng)能力降低；嚴(yán)重的氟骨癥病人肘關(guān)節(jié)僵硬變形，活動(dòng)障礙，因?yàn)槊坏阶约旱哪樁荒芟茨槨⑾搭^，脊柱嚴(yán)重彎曲變形，導(dǎo)致身體形成C字形，睡覺不能平躺，抬頭看不見天，勞動(dòng)能力顯著降低或喪失、生活不能自理，甚至癱瘓。飲水型氟骨癥病人

　?。ǘ╋嬎偷胤叫陨橹卸镜呐R床表現(xiàn)　　

皮膚三聯(lián)征——掌跖角化、軀干皮膚色素沉著和色素脫失是地砷病的特異性損害，皮膚病變嚴(yán)重者可惡變發(fā)展為鮑文氏病和皮膚癌。砷可以侵害人體多個(gè)系統(tǒng)，地砷病病人臨床表現(xiàn)個(gè)體差異很大，輕度病人往往只有較輕的皮膚改變，而無明顯的臨床癥狀，重度病人除了具有典型的皮膚損害外，神經(jīng)、心血管、肝病、內(nèi)臟腫瘤等并發(fā)癥也較多見，但均無特異性。

十、飲水型地方性氟（砷）中毒的人群分布特征

1. 氟斑牙可以發(fā)生在乳牙，也可以發(fā)生在恒牙。恒牙氟斑牙一旦形成，終生不能消退。氟主要侵害牙齒發(fā)育形成期間的造釉細(xì)胞，當(dāng)恒牙萌出后，遷入病區(qū)或接觸高氟環(huán)境的兒童不再發(fā)生氟斑牙。

2. 氟骨癥主要發(fā)生在成年人，患病率隨年齡增加而升高。因?yàn)楦叻┞稌r(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體蓄積的氟量增加，氟骨癥隨之也就越重?！　?/p>

3. 高砷暴露的人群，任何年齡均可發(fā)生砷中毒?；疾÷孰S年齡的增長(zhǎng)而上升。因?yàn)殡S年齡增長(zhǎng)，砷的累積暴露量增加，砷對(duì)機(jī)體的作用時(shí)間也越長(zhǎng)。在飲水砷濃度較高的地區(qū)，可出現(xiàn)兒童砷中毒?！　?/p>

4. 同一病區(qū)村的井水含砷量差異很大，病人呈小灶狀或點(diǎn)狀分布，家庭聚集性是飲水型地砷病的突出特點(diǎn)?！　?/p>

5. 一般認(rèn)為飲水型氟斑牙、氟骨癥、砷中毒與性別無關(guān)，亦無種族差異。

十一、飲水型地方性氟（砷）中毒的影響因素

1. 營(yíng)養(yǎng)條件：經(jīng)濟(jì)狀況差，營(yíng)養(yǎng)不良，如蛋白質(zhì)不足、維生素、礦物質(zhì)元素缺乏，使氟中毒、砷中毒病情加重。　　

2. 飲水中的化學(xué)成分：水的硬度、鈣和鎂可以降低氟的吸收，促進(jìn)氟從體內(nèi)排出，拮抗氟的作用，而水的堿度作用則相反。　　

3. 飲水習(xí)慣：常飲生水的人砷中毒病情比常飲開水的人重。　　

4. 氣候與氣溫：氣候炎熱地區(qū)，居民耗水量增多，總氟或總砷攝入量增加，病情相對(duì)嚴(yán)重；氣溫寒冷可以加重砷中毒病人的末梢循環(huán)障礙等血管損害。　　

5.個(gè)體差異：飲用同一高氟（砷）水井的人病情可能有很大差異，同一家庭成員中也存在病情輕重不同的現(xiàn)象，與個(gè)體的敏感性、生理、健康狀況有關(guān)。

十二、飲水型地方性氟（砷）中毒的預(yù)防

　　飲水型地方性氟中毒和飲水型地方性砷中毒是納入我國(guó)重點(diǎn)防治管理的兩種地方病，飲用水氟、砷超標(biāo)是我國(guó)農(nóng)村飲水安全重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。對(duì)水質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)水氟、水砷超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采取措施。在一定程度上，地氟（砷）病可防不可治，避免罹患地氟（砷）病必須從預(yù)防做起?！　?/p>

1. 改換低氟、低砷水源為首選，可以因地制宜地選擇深井水、地面水、雨水等。　　

2. 若附近找不到低氟、低砷水源，則需要通過物理或化學(xué)方法對(duì)飲用水進(jìn)行除氟、除砷處理?！　?/p>

3. 在合格水源比較稀缺的地區(qū)，可以將水氟（砷）濃度不同的水源進(jìn)行混合，使水質(zhì)達(dá)到飲用標(biāo)準(zhǔn)?！　?/p>

4. 另外，采用分質(zhì)供水，即飲水和生活用水使用不同的水源，氟（砷）含量標(biāo)準(zhǔn)不同，可以節(jié)約優(yōu)質(zhì)水源。

十三、飲水型地方性氟（砷）中毒的治療

　　飲水型地方性氟（砷）中毒病因清楚，重在預(yù)防，針對(duì)患者以對(duì)癥治療為主。　　

（一）飲水型地方性氟中毒　　

1.氟斑牙：根據(jù)氟斑牙的嚴(yán)重程度選擇不同的治療方法。輕度及以下的氟斑牙白堊變或著色較輕，無釉質(zhì)缺損，對(duì)牙齒的美觀和功能影響較小，一般情況下可以不予處理。中度和重度氟斑牙的著色和缺損比較嚴(yán)重，不僅影響了牙齒美觀，甚至導(dǎo)致牙齒缺損和斷裂。可采用漂白法和修復(fù)法給予對(duì)癥治療，依據(jù)患者病情，這兩種方法既可單獨(dú)使用，也可相互配合使用。

2.氟骨癥：目前尚無特異的治療方法及藥物，主要是減輕痛苦、對(duì)癥處理，同時(shí)提高膳食營(yíng)養(yǎng)。針對(duì)具有關(guān)節(jié)明顯疼痛、功能障礙的地方性氟骨癥患者，在明確分度或疾病進(jìn)展分期的前提下，分別選擇非藥物治療（包括自我行為療法，針灸、按摩和物理療法，行動(dòng)支持）、藥物治療（局部藥物治療、口服藥物治療、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸治療）或手術(shù)治療（關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療、關(guān)節(jié)置換）。

（二）飲水型地方性砷中毒　　

地砷病是一種以皮膚損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病，目前還沒有特效藥物。治療原則主要是：一是切斷砷源，減少砷吸收；二是驅(qū)砷治療，促進(jìn)體內(nèi)毒物排出；三是對(duì)癥綜合治療。目前常用的驅(qū)砷藥物為巰基（-SH）類化合物，如二巰基丙醇（DMPS）、二巰基丙磺酸鈉（DMSA）等。對(duì)于皮膚角化的病人，可采用5%—10%水楊酸軟膏、20%尿素軟膏等緩解疼痛，軟化和溶解角化物，使角質(zhì)層脫落。有末梢神經(jīng)炎、周圍血管病變者可以采取相應(yīng)的藥物治療。