為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，加強(qiáng)醫(yī)保基金使用管理。2024年8月，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），借鑒“駕照扣分”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守診療規(guī)范，主動(dòng)約束手中的“一支筆”。山西省醫(yī)保局根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，結(jié)合省情實(shí)際進(jìn)行了細(xì)化，起草制定了《山西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》），明確了對(duì)象范圍、部門職責(zé)、登記備案、記分管理、監(jiān)督管理、修復(fù)恢復(fù)、異議申訴等內(nèi)容，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，突出監(jiān)管的精準(zhǔn)性，進(jìn)一步完善了醫(yī)保監(jiān)管制度體系。

《實(shí)施細(xì)則》共十一章六十二條。在責(zé)任分工方面，明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行政部門，以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各方責(zé)任。

在協(xié)議管理方面，包括完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)工作落實(shí)情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書、記分處理通知書等文書；做好記分管理、信息核查等工作；相關(guān)人員獲得醫(yī)保支付資格的方式途徑；健全完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍等。

在服務(wù)承諾方面，包括相關(guān)人員的范圍，以及作出服務(wù)承諾的內(nèi)容，明確出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照記分規(guī)則對(duì)相關(guān)人員記分。其中，相關(guān)人員主要包括兩類，一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。二是定點(diǎn)零售藥店。為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。

在登記備案方面，明確了登記備案內(nèi)容，登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），正常的醫(yī)保基金予以結(jié)算，暫?；蚪K止的醫(yī)保基金不予結(jié)算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時(shí)，明確不具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)即不具備醫(yī)保支付資格。要求各級(jí)醫(yī)保部門不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。其中，登記備案內(nèi)容包括醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號(hào)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。

在記分規(guī)則方面，相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。相關(guān)人員記分建立在醫(yī)保部門作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，并分別確定一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任確定應(yīng)充分聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見(jiàn)。分1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四個(gè)檔次，均結(jié)合輕重層次及涉及的責(zé)任金額進(jìn)行記分，其中欺詐騙取醫(yī)?；鸬?，一次記12分。

在管理措施方面，明確了對(duì)不同記分?jǐn)?shù)值情況的八種處理措施，其中1—8分期間的不予暫停資格，給予相應(yīng)整改學(xué)習(xí)、約談、通報(bào)、公開(kāi)分?jǐn)?shù)處理；累計(jì)達(dá)到9—12分的，分別給予暫停2、3、5個(gè)月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達(dá)到9—12分的，分別給予暫停4、6、10個(gè)月支付資格，終止3年支付資格處理。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫?；蚪K止期限內(nèi)不予登記備案。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開(kāi)放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。實(shí)時(shí)將相關(guān)人員支付資格暫停、終止情況通過(guò)大屏、公示欄等方式公開(kāi)，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購(gòu)藥等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中充分知曉。

關(guān)于修復(fù)恢復(fù)，相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請(qǐng)的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，會(huì)同相關(guān)責(zé)任部門，根據(jù)實(shí)施細(xì)則對(duì)相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，符合規(guī)定的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施。同時(shí)，明確了修復(fù)途徑，包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等修復(fù)。同時(shí)明確了修復(fù)提出時(shí)間及醫(yī)保經(jīng)辦辦理時(shí)限。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行評(píng)估并將結(jié)果告知相關(guān)人員及其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

關(guān)于異議申訴，明確了相關(guān)人員對(duì)記分或資格狀態(tài)存在異議時(shí)的救濟(jì)渠道。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分或登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)結(jié)果存在異議的，可在收到處理通知書后10個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字且定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。逾期未申訴的，視為放棄。申訴情況確認(rèn)后，醫(yī)保部門及時(shí)將結(jié)果告知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員。確需修改處理結(jié)果的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)保部門應(yīng)告知原因。原則上，申訴核實(shí)工作在收到申訴材料后20個(gè)工作日內(nèi)完成，需第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評(píng)估鑒定的除外。

為進(jìn)一步做好審核結(jié)算，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保基金審核結(jié)算、督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)維護(hù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格狀態(tài)，并通過(guò)智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用。

（晉中市醫(yī)療保障局）